司法鉴定申请书
在社会不断进步的今天，申请书在现实生活中使用广泛，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。你还在为写申请书而苦恼吗？以下是小编为大家整理的司法鉴定申请书，欢迎阅读与收藏。
司法鉴定申请书1
申请人：广州市****装饰工程有限公司
地址：广州市番禺区
法定代表人：小明 职务：总经理
申请事项：
请求贵院委托相关机构就张三提供的劳动合同上加盖的印章的真实性作出司法鉴定，从而确定该劳动合同的真实性，并追究其伪造公司印章及其合同的法律责任。
申请理由：
张三于20xx年7月30日至20xx年3月19日在申请人公司任业务经理职，其在职期间不能胜任该职工作，无法完成申请人交付的工作任务，还以联系业务为借口，通过欺骗的方式借支各项费用，总额为7400元。张三在职期间不但没有为公司创造利益，反而因其各种不负责任的言行给公司抹黑，造成申请人客户流失，给申请人造成了巨大的经济损失和不良影响。
当时，由于申请人诉张三名誉侵权纠纷的诉讼请求得到一审判决（案号：（20xx）番法民初字第3345号）的支持。申请人考虑到张三系自然人，按照判决向其追偿八万余元的经济损失可能性较小；其次，申请人在私下得到张三朋友的说情，表示愿意对其不良言行所造成的经济损失及其不良影响作出让步；再者，申请人为了避免因此造成更大的经济损失，也会影响公司正常的运营和社会声誉。基于以上原因，申请人于20xx年4月23日向贵院提出撤诉申请。
由于各种原因，贵院于20xx年2月16日通知申请人重新开庭审理此案，张三又拿出所谓的劳动合同作为申请人向其承诺相关报酬和提成的依据，但在申请人与其发生劳动关系期间，并未作出其所出具的合同内容的承诺和约定。另外，申请人一再的容忍和退让只是得到张三不思悔改的诬告，严重干扰了申请人正常的生产经营秩序，必然会给申请人带来更大的经济损失。
申请人认为，张三所持有的劳动合同内容及印章系属其伪造，并非申请人真实意思表示，因此，特向贵院提出申请，请贵院依法调取天河区公安分局申请人公章备案资料，同时向贵院提出司法鉴定的申请。
综上所述，申请人请求贵院委托有关部门对张三提供的劳动合同加盖的印章作出司法鉴定，确定该印章的真实性，从而确定张三应当承担的伪造公司印章以及劳动合同的相关法律责任。
此 致
广州市番禺区人民法院
申请人：广州市××××装饰工程有限公司
**年**月**日
司法鉴定申请书2
申请人：***，男，汉，****年**月**日出生，住******。
委托代理人：刘和鹏，安徽安援律师事务所律师。
申请事项：通知鉴定人出庭作证。
申请理由：
***诉***买卖合同纠纷一案，贵院委托***司法鉴定所对日期为20xx年**月**日的合同中“***”签名字迹的真伪进行司法鉴定所作出的《笔迹检验鉴定书》（以下简称鉴定书）,申请人认为该鉴定书认定的事实与客观事实严重不符，且鉴定结论缺乏公正性和完整性，为了更好地查明本案事实，根据相关规定，特向贵院申请通知鉴定人出庭。请贵院通知。
此致
***人民法院
申请人：
二〇xx年**月**日
司法鉴定申请书3
申请人：张家口市###房地产开发有限责任公司 张家口市###物业公司
委托代理人：李##（张家口市###房地产开发有限责任公司工程科副经理） 王##（张家口市###物业公司副经理）
牛#住房卫生间漏水诉###房地产开发有限责任公司一案，你院委托张家口市科技事务司法鉴定中心对牛##房屋卫生间漏水原因、房屋裂缝原因及解决方案所作出的《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定书），申请人认为该鉴定书认定的部分原因与事实的发生不存在直接联系；且部分鉴定结论不负责任，，采用“不排除”之类文字，妄加做出结论，故此特申请重新进行鉴定。要求重新鉴定的理由如下：
1. 鉴定书第四部分分析说明中第1条“卫生间顶板渗漏原因分析”中的第三条“下水管道周边楼板上部防水层局部失效”，该鉴定书并未对防水层为何失效做出结论。而我公司出售的商品房都是合格产品，接受相关建设部门的监督，在房屋交付业主前，全部做过卫生间闭水试验，确认防水有效。我公司认为，造成防水失效的原因对该案影响较大，应做重新鉴定。
2. 鉴定书第四部分分析说明第2条中“北卧室墙体裂缝原因分析”中，“不排除因建筑物地基局部产生不均匀沉降而导致墙体产生裂缝的可能性”这一说法缺乏事实依据，纯属臆测，不该做为鉴定书中出现的内容，且有可能对我公司声誉造成影响。因此，申请对裂缝原因作出合理有据的鉴定。
此致
张家口市桥东区人民法院
申请人：张家口市###房地产开发有限责任公司
张家口市###物业公司
委托代理人：李##（张家口市####房地产开发
有限责任公司工程科副经理）
王##（张家口市###物业公司副经理）
20xx年6月28日
司法鉴定申请书4
人民法院：
原告 诉被告 纠纷一案（案号为： ），已由贵院受理，并 进行了一次庭审。
由于被告 在本案中所提供的证据疑点众多，于情于理均有诸多不合之处，为了进一步查清事实，特此根据我国《民事诉讼法》
第72条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第25条、
第26条之规定，申请对被告陈述合伙关系、偿还4.2万元投资款及会计 为原告出具的退伙清算等具体内容进行司法鉴定。申请鉴定内容如下：
请求对提供证据的被告 进行“测谎测试”，利用已有的科学技术手段对被告是否说谎进行测试，以进一步认定本案事实。 该鉴定对于本案事实的认定有重要的意义和作用，且已通过原、被告双方的一致同意，特此提出申请，请予准许。
申请人：
年 月 日
司法鉴定申请书5
申 请 人： 某某省某某市第十建筑工程有限公司济南分公司
负责人：何某某，职务：经理
地 址：济南市经十西路宋园新区
申请事项
请求法院依法委托相关司法鉴定机构，依法对本案所涉两张借条的真伪进行鉴定；依法对两张借条上公章、私人章的加盖时间进行鉴定；依法对两张借条打印文字的时间及与加盖印章的时间先后顺序进行鉴定。
申请理由
原告彭某某诉申请人民间借贷纠纷一案，已经贵院立案审理，本案原告彭某某用于起诉的证据是两张借条，但是，申请人从未向彭某某借过款，该两张借条存在明显的瑕疵，是彭某某利用掌握公司印章的.便利条件伪造的，该两张借条不能作为法院认定案件事实的证据。所以，申请人特依法提出鉴定申请，请求贵院依法委托相关司法鉴定机构对本案所涉两张借条的真实性进行鉴定，以便于法院查清案件事实，作出公正的判决。
此致
济南市槐荫区人民法院
申请人
司法鉴定申请书6
一、概述
(一)司法鉴定文书的概念
司法鉴定文书
是司法鉴定人依照法律规定的条 件和程序，运用专门知识或者技能对诉讼、仲裁等活动中所涉及的专门性问题进行科学鉴别和判定后制作的规范化文书的总称，司法鉴定申请书格式。
(二)司法鉴定文书的特征
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司法鉴定文书必须由具有相应执业资格的司法鉴定人制作。
2敝谱鞒绦虻暮戏ㄐ
司法鉴定文书的产生过程必须符合法律、法规与司法鉴定程序等有关规定。
3蔽氖槟谌莸目蒲性
司法鉴定文书阐明的是自然科学现象，是对客观事实本质属性的真实记载。
4蔽氖樾问降墓娣缎
司法鉴定文书必须按照统一规定的格式规范制作，使用国家标准计量单位、符号和文字，纸张、打印和版面符合规定的要求。
二、司法鉴定文书分类
(一)根据司法鉴定文书的性质和作用进行的分类
根据司法鉴定文书的性质和作用，司法鉴定文书可以分为司法鉴定书、司法鉴定检验报告书、司法鉴定书证审查意见书、司法鉴定咨询意见书四种，司法鉴定《司法鉴定申请书格式》。其中，司法鉴定书是基本文书，其它三种文书是其派生文书。
1彼痉鉴定书(缩略语为“鉴”)：
司法鉴定书是司法鉴定人对所委托的专门性问题得出鉴定结论后出具的鉴定文书。出具司法鉴定书的基本条 件是：提供的资料系统完整，送检材料齐全实验条 件(技术方法和设备)完备，能得出鉴定结论。
2彼痉鉴定检验报告书(缩略语为“检”)：
司法鉴定检验报告书是司法鉴定人对所委托的检验对象进行检验后出具的报告书。出具司法鉴定检验报告书的基本条 件是：通过检验特定检验对象后，不加任何分析说明，直接客观反映检查、测试所见或实验结果。
3彼痉鉴定书证审查意见书(缩略语为“证”)：
司法鉴定书证审查意见书是司法鉴定人根据所委托审查的书面资料，通过分析、比较而出具的审查意见书。出具司法鉴定审查意见书的基本条 件是：一般不对具体的对象进行直接的检验，而是对书面材料的一种客观审查。
4彼痉鉴定咨询意见书(缩略语为“咨”)：
司法鉴定咨询意见书是司法鉴定人对委托咨询或者难以形成鉴定结论的专门性问题出具的分析意见书。出具司法鉴定咨询意见书的基本条 件是：因资料不完整、检材不符合条 件、技术条 件限制等而不能得出鉴定结论。
(二)根据司法鉴定程序进行的分类
根据司法鉴定程序，司法鉴定文书可以分为鉴定文书、补充鉴定文书、复核鉴定文书、重新鉴定文书四种。
1彼痉鉴定书：
司法鉴定书是接受委托方的初次委托后所出具的司法鉴定文书。
2辈钩浼定书：
凡发现新的相关鉴定材料和客体的、原鉴定项目有遗漏的、原鉴定结论不全面充分准确的。
司法鉴定申请书7
申请人：XX，女，汉族，XX年XX月XX日出生，住XX市平谷区XX，电话：XXXXXXXXXXX
申请事项：
请求对XX市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。
事实理由：
申请人诉XX市XX区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。申请人也坚持认为XX市XX区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《XX市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：XXX
申请日期：20xx年XX月XX日
司法鉴定申请书8
申请人：xx
申请事项：
请求贵院委托相关权威鉴定机构：司法部刑事技术鉴定中心就证据《证明》上加盖的印章“上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁拆迁业务专用章”的真实性作出司法鉴定，并追究相关人员相应的法律责任，维护申请人的合法权益。 申请理由：
在申请人与被申请人上海浦东工程建设管理有限公司之间的房屋拆迁安置协议中纠纷案中，申请人提供了一份20xx年4月盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《情况说明》（以下简称：《情况说明》），但是在审理过程中，法院却将申请人提交的此份证据《情况说明》更换成一份20xx年9月盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《证明》（以下简称《证明》），被更换后的《证明》上所盖的印章与申请人所提交的证据《情况说明》中所盖的印章具有明显的区别，而且，经过申请人的调查，真正的印章持有人是不可能会出具类似被更换后的《证明》 类的文件，因此，申请人认为此份证明是被申请人通过伪造印章而制作的一份虚假文件，并通过非法手段将申请人提交的《情况说明》更换成其伪造的《证明》。申请人提交的是《情况说明》，而并非《证明》，之所以会出现此类情况，系有人想通过非法手段达到非法的目的。此司法鉴定结论，对于上海市高级人民法院依法查实、提起再审至关重要，故恳请法院予以准许。
综上所述，请求法院对盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《证明》做出司法鉴定，确定印章的真实性，从而确定上海浦东工程建设管理有限公司应承担的法律责任，维护申请人的合法权益。 此致上海市高级人民法院
申请人：
二0xx年六月二十七号
司法鉴定申请书9
申请人：XXX
申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。
事实与理由：
某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：XXX
20xx年XX月XX日
司法鉴定申请书10
申请人：张三，男，1958年4月8日出生，汉族，农民，住址：xx省xx市灞桥区XX村。
委托代理人：xx，xx仁和万国律师事务所律师。
申请事项：依法申请xx市公安局分局重新委托鉴定机构对申请人张三损伤程度进行鉴定。
事实与理由：
xx市公安局分局内设有法医鉴定机构，申请人认为应当考虑先由公安分局内设的法医鉴定机构对申请人进行损伤程度鉴定。如果鉴定事项属于复杂疑难鉴定事项或者有其他特殊情况，才有必要考虑对外委托。申请人的伤情并非复杂疑难问题，不需要对外委托鉴定。
如果确有必要对外委托xx市公安局分局也应该委托具有良好声誉的权威鉴定机构来鉴定，而xx司法鉴定中心并不具有胜任的资格。申请人接受鉴定事后得知，xx司法鉴定中心并未入选xx市中级人民法院法医学、文检鉴定机构入册机构名册内，该鉴定机构无论在声誉还是在鉴定水平的权威性方面都是不入流的鉴定机构，其不正规的做事风格一度受到业界诟病，其权威性并未得到司法机关、保险公司、律师事务所、受害人等广泛认可。申请人认为鉴定涉及刑事责任追究，xx市公安局灞桥分局委托xx司法鉴定中心对鉴定申请人损伤程度鉴定考虑不周，应重新委托鉴定机构鉴定。
xx司法鉴定中心向申请人收取司法鉴定费用1000元整，远远超过法律规定的费用标准。根据《司法鉴定收费管理办法》的相关规定，损伤程度鉴定，300/700，只涉及体表损伤程度鉴定的，每例300元。含活体检验、活体照相，不含医学辅助检查费用。xx司法鉴定中心向申请人超标准收取1000元整，属于违法违规行为，这种行为绝不能姑息，xx市公安分局应另行委托正规合法的鉴定机构重新鉴定。
xx司法鉴定中心做出的鉴定意见不客观、不全面、不合法，不公正，申请人不予认可。首先，鉴定意见认为只构成轻微伤，与事实不符，申请人原始病历及检查资料明确显示申请人肋骨骨折两处以上（双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成），这正是此次伤害的受伤部位，根据20xx年1月1日《人体损伤程度鉴定标准》申请人损伤程度足以鉴定为轻伤，xx司法鉴定中心对于原始病历及检查单视而不见，最终鉴定为轻微伤与事实不符；其次，鉴定意见中对于原始病历中陈述的肺挫伤等多处伤害部位并没有做出损伤程度鉴定，鉴定意见不全面，这显然不符合《司法鉴定程序通则》对鉴定文书的严格要求。再次，鉴定没有针对性，方法不正确，鉴定中的新的检查没有针对原始病历材料及检查中较重的构成轻伤的的“双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成”这一损伤进行排查，仅仅因为之后的简单检查而否定原始病历及检查单效力，这种检查和比对方法显然是不正确的，不符合《法医临床检验规范》要求。
综上所述，申请人的损伤程度已经构成轻伤，为维护申请人合法权益，特申请重新委托司法鉴定，望批准。
此致
xx市公安局分局
司法鉴定申请书11
申请人：某某某，男，________年____月____日出生，汉族，住XX市XX区XX路XX号楼XX单元XX室，电话：86763XXX
委托代理人：XXX
被申请人：XXX，女，________年____月____日出生，汉族，住XX市XX区XX路XX号楼XX单元XX室，电话：1366195XXXX
请求事项：
请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行司法精神病鉴定
事实和理由
被申请人诉申请人离婚纠纷一案中，因被申请人患有精神分裂症，系无民事行为能力人，其精神健康状况直接关系到本案的实体审理以及被申请人对其代理律师的授权是否有效，故依法向贵院提出司法精神病鉴定申请，以便查清相关事实，请予批准。
此致
XX市XX区人民法院
申请人：xxx
20xx年x月x日
司法鉴定申请书12
申请人：
被申请人：
请求目的：
依法对某医学中心对被申请人作出法医临床司法鉴定书进行重新鉴定
事实与理由：
一、某医学司法鉴定中心并没有严格按照《司法通则(试行)》对被申请人进行鉴定，存在严重违法行为，重新司法鉴定申请书。
第一，某医学司法鉴定中心接受被申请人委托作出司法鉴定书违法。
《司法鉴定程序通则(试行)》第十四条规定司法接受司法机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所进行。某医学司法鉴定中心没有接受司法机关的指定，在被申请人还没有提起诉讼的情况下为其进行鉴定违法。
第二，某医学司法鉴定中心并没有要求被申请人重新拍片确认伤情，依据没有注明拍片时间和片子编号的X片作出鉴定结论违法，司法鉴定《重新司法鉴定申请书》。
被申请人受伤经过康复治疗后，伤势可以有所好转，青岛九鼎医学司法鉴定中心应当要求被申请人重新拍片，根据恢复情况作出鉴定结论。另外，被申请人提供的X片没有拍片时间和片子编号，无法证实是针对被申请人伤情所拍的，某医学司法鉴定中心却据此认定被申请人伤情，依据何在。
二、法院对法医临床司法鉴定书予以采纳，程序违法。
申请人在对司法鉴定书进行质证时，仅表示对真实性没有异议，对内容是否有异议并没有明确表态司法鉴定书内容部分并没有经过当事人质证程序，根据《中华人民共和国民事诉讼法》规定，未经质证的证据不能作为定案的依据，法院采纳程序违法。
三、申请人对被申请人单方委托鉴定机构作出的鉴定结论有权申请重新鉴定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后熡伤方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员熜商不成的由人民法院指定。青岛九鼎医学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商确定的，亦非莱西市人民法院指定的，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二十八条规定， 申请人有权申请重新鉴定。
综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，特申请重新鉴定，望批准。
此致
某中级人民法院
申请人：
司法鉴定申请书13
申请人：陈X如，女，19XX年X月X日出生，身份证号：3303261965XXXXXXXX。汉族，住平阳县鳌江镇河滨村，
申请事项：
1.申请对卖尽契约进行书写时间鉴定;
2.申请对陈纪旺在契约上的签名进行笔迹鉴定;
3.申请对陈纪旺在契约上的手印进行真实性鉴定。
事实与理由：原告姜X春诉被告应X语、陈X、陈X璋、陈X康、陈X芝、陈X如6人房屋买卖合同纠纷一案，业经贵院受理，现被告陈X如有正当理由怀疑原告提供的卖尽契约系伪造。特申请法院委托专业的司法鉴定机构对上述请求事项进行司法鉴定。
此致
平阳县人民法院
申请人：陈X如
20xx年7月18日
司法鉴定申请书14
申请人：
联系电话：
申请事项：
请求汉台区人民检察院委托有关部门对被害人肖某某的死因作出司法鉴定，确定被害人肖某某的死亡与三二○一医院诊疗行为之间的因果关系，以便认定犯罪嫌疑人何某某应当承担的罪责。
申请理由：
作为犯罪嫌疑人某某涉嫌伤害一案的辩护人，本人根据犯罪嫌疑人某某的请求，认为本案需要对肖某某的死因作出司法鉴定，理由如下：
被害人肖某某被致伤后，即被汉台区看守所干警送往三二○一医院治疗，但三二○一医院将被害人肖某某误诊为“肝破裂，包膜下出血，肝脏挫裂伤”，在治疗过程中，三二○一医院外一科大夫先切开被害人的腹部，但发现被害人的肝脏完好无损，嗣后，三二○一医院外一科大夫又将被害人转往外三科，交由外三科大夫作胸部手术，因延误时间过长，造成被害人死亡。
二○○四年六月二十九日，汉中市中级人民法院法医吴朝俊、王娟，汉中市公安局法医吕有信，汉中市公安局汉台分局法医张正明对被害人肖某某的尸体作出了《尸体检验报告》，该报告载明：“……经治医院未及时明确诊断，对肖某某的治疗时机存在延误”。
二○○四年八月，三二○一医院与被害人肖某某的亲属达成赔偿协议，三二○一医院一次性赔付给被害人肖某某亲属人民币八万元。
根据以上事实，本律师认为：
⒈如果被害人肖某某的死亡是三二○一医院误诊误治的医疗行为直接导致的，那么犯罪嫌疑人某某就不能承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的伤害（致死）的刑事责任。
⒉如果被害人肖某某的死亡是三二○一医院误诊误治的医疗行为直接导致的。那么根据《人体重伤鉴定标准》第六十三条（心脏损伤；胸部大血管损伤）的规定。犯罪嫌疑人某某也不应当承担《刑法》第二百三十四条第二款规定的重伤害的刑事责任。
⒊司法鉴定还能解决如下问题：被害人肖某某在送往三二○一医院前是重伤、轻伤还是轻微伤，因为本案存在这样的一个问题，被害人肖某某被致伤的伤情是“左肺动脉下支破裂”，《人体重伤鉴定标准》第六十三条规定：心脏损伤；胸部大血管损伤。而“左肺动脉下支破裂”不属重伤范畴，但属不属轻伤还是轻微伤，有待于进行司法鉴定，如果鉴定是轻伤，那么对犯罪嫌疑人某某应当在三年以下处刑；如果鉴定是轻微伤，则不应当追究犯罪嫌疑人某某的刑事责任。
综上所述，本律师恳请贵院委托有关部门对被害人肖某某的死因作出司法鉴定，确定被害人肖某某的死亡与三二○一医院诊疗行为之间的因果关系，从而确定犯罪嫌疑人某某应当承担的罪责。
此致
人民检察院
申请人：
申请日期：
司法鉴定申请书15
申请人：中国人民财产保险股份有限公司市分公司，住所地：市文昌中路388号，负责人：
被申请人：，男，汉族，19 1年9月22日生，住西安市莲湖区 号。电话：
请求事项：
请求人民法院依法委托有鉴定资质的鉴定机构对被申请人的伤残等级进行重新鉴定，并对后续治疗费重新评估。
事实与理由：
申请人与被申请人道路交通事故损害赔偿纠纷一案，20xx年10月16日，被申请人委托西北政法大学司法鉴定中心对其伤残等做出司法鉴定意见： 构成九级伤残，并对后续治疗费评估为一万元。对该鉴定结论申请人提出异议。
被申请人伤残鉴定时，内固定尚未取出，治疗并未终结，伤情亦未完全稳定，且西北政法大学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商确定，亦非人民法院指定，而且评估的后续治疗费用过高。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，申请人有权申请重新鉴定。
综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，特申请重新鉴定，望人民法院批准。
此致
西安市莲湖区市人民法院
申请人：中国人民财产保险股份有限公司市分公司
委托代理人：
二〇xx年一月三日
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