医疗委托书
- 医疗委托书 推荐度：
- 相关推荐
委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书叫委托书。随着社会不断地进步，接触并使用委托书的人越来越多，你所见过的委托书是什么样的呢？下面是小编帮大家整理的医疗委托书，希望对大家有所帮助。
医疗委托书1
编号：xxxx
医疗机构名称：xxx
法定代表人：xxx
医疗机构地址：xxx
邮政编码：xxxx
机构代码：xxxx
鉴定申请：
代理人姓名：xxx
与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx
性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx
年龄：xxx通讯地址：xxx
患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx
医疗机构：xxx(公章)
代理人签名：xxx
日期：x年xx月xx日
医疗委托书2
1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;
3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;
4、 鉴定费4000元;
5、 患者方联系电话
本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：
医疗事故鉴定委托书
申请鉴定人
患 者
情 况
姓 名
性别
年 龄
病案号
乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。
单 位
联系电话
住 址
身份证号
记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。
邮 编
就诊科别
患 者
代理人
(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的`配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;
姓 名
与患者关系
联系电话
单 位
证 件 号
医疗机构情况
名 称
法人代表
电 话
机构代码
地 址
邮 编
医疗机构
代理人
姓 名
与机构关系
联系电话
单 位
证 件 号
甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。
就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患
纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医
疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。
患方签字： 医疗机构：（盖章）
医方签字：
年 月 日 年 月 日
医疗委托书3
xxxxxxx：
因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托xxxxxxxxxx作为我的代理人全权代表我办理相关事项。对代理人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，委托人均予以认可，并承担相应法律责任。
委托期限：自签字之日起至xxxxxxxxxx提供《养老保险缴费凭证》并返回委托人止。
委托人承诺提供相关信息如下：
姓名：
性别：
联系电话：
身份证号码：
户籍地地址(详细地址)：
委托人：
xx年xx月xx日
医疗委托书4
xx省医学会：
你会受理的`患者 与 医院的医疗事故技术鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定， 委托 (电话： )代理参加技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会，代收鉴定报告书。
委托人：
法定代理人：
医疗委托书5
委托人：
受托人：
委托人于 年 月 日，因 （主诉）住入自贡恒博医院 科 床住院号 。 现委托 代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的'全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
医疗委托书6
1、医疗过错鉴定的申请
医患双方均可申请医疗过错鉴定，但是在《侵权责任法》实施后，由于医疗机构有过错时，才承担与过错程序相适应的赔偿责任，举证责任由患方来承担。在发生医疗纠纷时，患方如果不能证明医疗机构有过错，医疗机构不承担赔偿责任。因此，医疗过错鉴定往往由患方提出申请。
2、鉴定材料的质证
患方提出医疗过错鉴定后，要向法院提交证明医疗机构有过错的鉴定材料;医疗机构也可以提出证据证明医疗机构无过错。材料提交法院后，法院会确定一个时间由双方来质证。质证时，双方主要对材料的真实性表示有无异议，至于其证明力无需辩论。
3、鉴定机构的选择
法院将材料移交技术科后，技术科会确定一个时间由医患双方共同挑选一个司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。如果医患双方不能达成一致意见，可以通过抽签、摇号的方式来决定鉴定机构。
4、鉴定前的听证
法院技术科选定鉴定机构后，会将鉴定材料移送鉴定机构，鉴定机构接到鉴定材料后通过审查决定是否受理。鉴定机构决定受理后，在鉴定前会组织医患双方听证会，由医患双方提交材料陈述各自意见。
5、鉴定材料的补充
鉴定机构在鉴定过程中，如果认为双方所提交的材料有所遗漏的，可以通知法院要求医患双方提交鉴定所需要的补充材料。法院会通知医患双方提交鉴定所需补充材料，然后经质证后的材料移交技术科，由技术科移送鉴定机构。
6、鉴定结果的'出具
鉴定机构根据医患双方所提交的材料和陈述，组织专家进行鉴定，然后出具司法鉴定书载明医疗机构是否有过错及过错参与度。
7、补充鉴定的情况
如果在鉴定的过程中，有下列情形之一的，司法鉴定机构可以根据委托人的请求进行补充鉴定：
(一)委托人增加新的鉴定要求的;
(二)委托人发现委托的鉴定事项有遗漏的;
(三)委托人在鉴定过程中又提供或者补充了新的鉴定材料的;
(四)其他需要补充鉴定的情形。
补充鉴定是原委托鉴定的组成部分、是对原司法鉴定结论的补充。与原鉴定结论具有同等的法律效力。如果对鉴定结论不服的应当重新申请鉴定，不能够通过补充鉴定达到重新鉴定的目的。
8、重新鉴定的情况
有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托进行重新鉴定：
(一)原司法鉴定人不具有从事原委托事项鉴定执业资格的;
(二)原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的;
(三)原司法鉴定人按规定应当回避没有回避的;
(四)委托人或者其他诉讼当事人对原鉴定意见有异议，并能提出合法依据和合理理由的;
(五)法律规定或者人民法院认为需要重新鉴定的其他情形。
医疗委托书7
申请人：
性别:__
出生年月:_年_月
民族：_族
工作单位:____
职业:_____
住址:_________
联系电话:_______
被申请人：
单位名称：_______(要写全称)
地址:______
联系电话:_______
法定代表人(负责人)姓名:_____
职务:______
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
____年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
_____县(区)卫生局
申请人：____
____年__月__日
医疗委托书8
委托人：
受托人：
本人______系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码____________），系本地生育医疗保险参保人。20____年__月__日本人与______（男，身份证号码____________________）登记结婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托______（女，身份证号码________________________）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
医疗委托书9
xx天宏药业有限公司：
兹委托我公司员工xx（身份证号码）xx负责xx市区域销售我公司所经营医疗器械产品xx（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。请贵公司予以接洽。
有效期xx年xx月xx日至xx年xx月xx日
xx公司
（加盖企业公章）
（加盖法人章）
xx年xx月xx日
医疗委托书10
委托人：
受托人：
本授权声明注册于____________________________________ _____ (身份证号_____ )，为本公司的合法代理人，负责在_____的医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械和试剂交易确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以企业名义处理所有相关事务。
授权期为：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日 特此声明。
委托人（签署）（签署）：_____
受托人（盖章）：_____
________________________________________
医疗委托书11
本人于xx年xx月xx日因病入住xx中心医院，为了保证医院对我实施的.诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托xx作为我的代理人，授其权：
（一）代为了解本人病情；
（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动
患者签字：（手印）
被委托人签字（关系）：
被委托人身份证号码：
委托时期：20xx年xx月xx日xx时
医疗委托书12
编号：_________________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
鉴定申请：
代理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
年龄：_________________________通讯地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________
委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
医疗委托书13
本授权书声明，注册于＿＿＿＿＿＿＿（公司地址）的'＿＿＿＿＿＿＿（公司名称）＿＿＿＿＿＿＿（法定代表人、职务），代表本公司授权 ＿＿＿＿＿＿＿ (身份证号＿＿＿＿＿＿＿ )，为本公司的合法代理人，负责在＿＿＿＿＿＿＿的医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。
授权期限为：xxxx年 1月 1 日至 xxxx年 12 月 31 日 特此声明。
授权法定代表人签字（盖章）＿＿＿＿＿＿＿代理人（被授权人）签字（盖章）＿＿＿＿＿＿＿
身份证复印件粘贴处 （可以附电子版的身份证）
注：身份证复印件加盖公司骑缝章
医疗委托书14
吉林福圣药业有限公司：
兹委托我公司员工＿＿＿＿（身份证号码）＿＿＿＿＿＿＿＿ 负责吉林省开阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。 请贵公司予以接洽。
有效期 年月日至 年月日
＿＿＿＿＿＿＿公司
（加盖企业公章）
（加盖法人章）
年月日
医疗委托书15
***司法鉴定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份证号码：511023*********4.
委托人：***医院，住*********，组织机构代码：*********。 委托人***和委托人***医院产生医患纠纷，为明确双方责任，医患双方共同委托贵所对***医院为***进行诊疗的.诊疗过程进行鉴定，鉴定内容为***医院对***的诊疗过程是否存在过错;如有过错，该过错是否与***的治疗结果存在因果关系;若存在因果关系，该因果关系的大小及程度。
委托人： 委托人：
20xx年 月 日
【医疗委托书】相关文章：
医疗介绍信 06-29
医疗安全工作计划11-21
医疗自查报告10-10
医疗救助申请书05-24
医疗废物自查报告07-29
医疗机构工作总结12-04
医疗安全自查报告10-17
医疗收费自查报告10-09
医疗企业自查报告10-16